Modulo Segnalazione Condotte Illecite

Modulo per la Segnalazione di Condotte Illecite(c.d. whistleblowing)

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Nome e Cognome del Segnalante (facoltativo)

Qualifica (dipendente, fornitore, tirocinante) (facoltativo)

Sede di servizio (da compilare se il segnalante è dipendente/collaboratore/etc.) (facoltativo)

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Tel/Cell (facoltativo)

Email (facoltativo)

Data/Periodo in cui si è verificato il fatto

Luogo fisico in cui si è verificato il fatto

Azienda (un qualunque suo ufficio)
(indicare denominazione e indirizzo della struttura)

Azienda - Denominazione e indirizzo struttura

All’esterno dell’azienda

All’esterno dell’azienda
(indicare luogo ed indirizzo)

All'esterno dell'azienda - Denominazione e indirizzo struttura

Ritengo che le azioni od omissioni commesse o tentate siano:

illeciti amministrativi, contabili, civili o penali;
illeciti che rientrano nell’ambito di applicazione di atti dell’Unione europea o che ne ledono gli interessi finanziari;
poste in essere in violazione del Modello 231 (ivi compreso il Codice Etico);
violazioni della normativa in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro, protezione, ambiente e/o qualità;
altro (specificare)

Descrizione Opzioni Ommissioni

Descrizione del fatto (condotta ed evento)

Autore/i del fatto

Autore/i del fatto 2

Autore/i del fatto 3

Altri eventuali soggetti a conoscenza del fatto e/o in grado di riferire sul medesimo

Autore/i del fatto 2 (copia)

Autore/i del fatto 3 (copia)

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